Aanmelden ‘Een veilige plek voor ieder kind’ "*" geeft vereiste velden aan 1Aanmelder informatie2Jeugdige informatie3Wetgeving4Verwijzer5Waar verblijft de jongere momenteel6Ouderlijke gezag en informatie7School/dagbesteding informatie8Problematiek en hulpvraag Aanmelder informatieDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierDatumNaam aanmelder*Telefoonnummer aanmelder*E-mailadres aanmelder* Organisatie aanmelder* Jeugdige informatieNaam jeugdige*Geslacht jeugdige* Jongen Meisje Anders BSN jeugdige*Geboortedatum jeugdige* Dag Maand Jaar WetgevingWetgeving* Jeugdwet WMO WLZ VerwijzerWelke gemeente is verantwoordelijk voor plaatsing* Waar verblijft de jongere momenteelContactpersoon verblijfplaats*Telefoonnummer verblijfplaats*E-mailadres verblijfplaats* Organisatie verblijfplaats* Ouderlijke gezag en informatieGezag situatie* Moeder Vader Voogd Pleeggezin Contactpersonen Naam Telefoonnummer E-mailadres Relatie Actions Bewerken Verwijderen Nog geen gegevens toegevoegd Toevoegen Maximum number of entries reached. School/dagbesteding informatieDagbesteding van de jongere* School Dagbesteding Sport Hobby (Vrijwilligers)werk Anders Anders*Contactpersonen dagbesteding Naam Telefoonnummer E-mailadres Organisatie Actions Bewerken Verwijderen Nog geen gegevens toegevoegd Toevoegen Maximum number of entries reached. Is leerplicht aangesloten?* Ja Nee Contactpersoon*Telefoonnummer*E-mailadres* Problematiek en hulpvraagWelke problematiek is er aan de orde* AD(H)D Autisme Gedrag Angsten Eetstoornis Middelengebruik Hechting Persoonlijkheid Trauma Stemmingen Lichamelijke beperking Licht verstandelijke beperking Anders AndersMedicatie gebruik* Ja Nee Niet bekend Welke medicatie?*Risico factoren* Middelen gebruik Weglopen Automutilatie Verslaving Geen Anders AndersWelke middelen?Welke verslavingen?Toekomstperspectief*Hulpvraag jongere*Hulpvraag aanmelder*
